وضعیت در معرض سندرم زجر تنفسی حاد شدید


این مقاله قبلا در ۷ می ۲۰۲۰ منتشر شده بود و با اطلاعات جدید به روز شده است.

دراز کشیدن در وضعیت مستعد (رو به پایین)، با قفسه سینه پایین و پشت به بالا، می تواند یک راه ساده برای بهبود نتایج در موارد ناراحتی تنفسی شدید باشد. این موضوع در طول همه‌گیری COVID-19 مورد توجه مجدد قرار گرفته است، جایی که تهویه مکانیکی تهاجمی به طور سنتی با بیمار در وضعیت خوابیده (رو به بالا) انجام می‌شود، که نشان می‌دهد به پشت دراز بکشید.

بر اساس مطالعه ای که در فوریه ۲۰۲۰ در The Lancet Respiratory Medicine منتشر شد، “تهویه مکانیکی اصلی ترین درمان حمایتی برای بیماران بدحال” است که به ویروس کرونای جدید ۲۰۱۹ (COVID-19) آلوده شده اند.۱ با این حال، گزارش ها نشان می دهد که بسیاری از بیماران COVID-19 که از دستگاه تنفس مصنوعی استفاده نمی کنند.

در یک مطالعه JAMA روی ۵۷۰۰ بیمار بستری شده با COVID-19 در منطقه شهر نیویورک بین ۱ مارس ۲۰۲۰ تا ۴ آوریل ۲۰۲۰، نرخ مرگ و میر برای کسانی که تهویه مکانیکی دریافت کردند بسته به سن از ۷۶.۴٪ تا ۹۷.۲٪ متغیر بود.۲ دلایل زیادی وجود دارد که نشان می دهد افرادی که از دستگاه تنفس مصنوعی استفاده می کنند در معرض خطر بیشتری برای مرگ هستند، از جمله بیماری شدید در ابتدا.

با این حال، به دلیل نتایج ضعیف، برخی از پزشکان اکنون در تلاش هستند تا با استفاده از اقدامات جایگزین، از جمله قرار دادن بیماران روی شکم (مستعد) برای تهویه بهتر ریه، بیماران را تا حد امکان از دستگاه تنفس مصنوعی خارج کنند.۳

تهویه مستعد، که تهویه‌ای است که با بیمار در وضعیت دراز کشیده می‌شود، همچنین می‌تواند به بیمارانی که به تهویه معمولی در وضعیت خوابیده پاسخ نمی‌دهند، کمک کند.۴ همچنین مرگ و میر را در افراد مبتلا به سندرم زجر تنفسی حاد (ARDS) کاهش می دهد.۵

وضعیت مستعد مرگ و میر در بیماران مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد را کاهش می دهد

ARDS یک بیماری ریوی است که باعث کاهش اکسیژن خون و تجمع مایع در ریه ها می شود. وقتی مایع در ریه‌ها جمع می‌شود و سورفکتانت تجزیه می‌شود و به ریه‌ها کمک می‌کند تا کاملاً منبسط شوند، ریه‌ها نمی‌توانند به درستی از هوا پر شوند.۶ فرد مبتلا به ARDS دچار تنگی نفس می‌شود که می‌تواند منجر به کاهش اکسیژن در خون، تنفس سریع و صداهایی در ریه‌ها در هنگام تنفس شود.

سندرم زجر تنفسی حاد (ARDS) یک عارضه شایع در بین بیماران مبتلا به کووید-۱۹ بدحال است، با یک مطالعه نشان می‌دهد که ۱۰۰ درصد از بیماران کووید-۱۹ که در یک مطالعه جان خود را از دست داده‌اند، به سندرم زجر تنفسی حاد مبتلا بوده‌اند.۷

در سال ۲۰۱۳، مطالعه‌ای که در مجله پزشکی نیوانگلند منتشر شد، نشان داد که استفاده زودهنگام از وضعیت مستعد ممکن است نتایج را در افراد مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد بهبود بخشد.۸ در طول این مطالعه، ۴۶۶ بیمار مبتلا به ARDS به طور تصادفی برای دریافت جلسات پوزیشن مستعد حداقل ۱۶ ساعته یا ماندن در وضعیت خوابیده به پشت قرار گرفتند.

پس از ۲۸ روز، ۳۲.۸ درصد در گروه دراز کشیده مرده بودند، در حالی که در گروه در معرض ۱۶ درصد بود. پس از ۹۰ روز، میزان مرگ و میر گروه دروغگو ۴۱ درصد در مقایسه با ۲۳.۶ درصد در گروه مواجهه بود و محققان به این نتیجه رسیدند که «در بیماران مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد، استفاده زودهنگام از جلسات متمرکز طولانی‌مدت به مدت ۲۸ مورد کاهش چشمگیری داشت. روز و ۹۰ روز.» مرگ امروز.۹

نه تنها مطالعات قبلی نشان داده‌اند که اکسیژن‌رسانی در بین بیماران در وضعیت مستعد به‌طور قابل‌توجهی بهتر از وضعیت خوابیده به پشت است، بلکه وضعیت برازش ممکن است از آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور نیز جلوگیری کند.۱۰

چرا موقعیت مستعد برای بیماران ARDS مفید است؟

در ویدیوی بالا، جاناتان داونهام، متخصص مراقبت‌های ویژه پیشرفته بریتانیا، توضیح می‌دهد که چرا موقعیت مستعد می‌تواند برای مبتلایان به سندرم زجر تنفسی حاد مفید باشد. با استفاده از یک مثال ساده از یک اسفنج پر از مایع، نشان می دهد که چگونه جهت تخلیه بسته به موقعیت اسفنج تغییر می کند.

در سندرم دیسترس تنفسی حاد، کیسه های هوایی ریه یا آلوئول ها آسیب می بینند. مایع از دیواره های آسیب دیده آلوئول ها نفوذ کرده و جمع می شود.۱۱ مایع موجود در ریه وزن آن را افزایش می دهد و سپس گاز را از نواحی وابسته خارج می کند. اگر اسفنج نشان دهنده یک ریه پر از مایع باشد، در وضعیت خوابیده به پشت، نواحی وابسته در قسمت خلفی ریه قرار دارند.

در حالی که مایع در ریه یک بیمار ARDS به طور یکنواخت‌تر از آنچه مدل اسفنجی نشان می‌دهد توزیع می‌شود، نشان می‌دهد که چگونه افزایش جرم ریه گاز مناطق وابسته به جاذبه ریه را دفع می‌کند و چرا تراکم ریه هنگام حرکت از حالت خوابیده به پشت به پشت تغییر می‌کند. موقعیت مستعد

به گفته داونهام، این تغییر می تواند در عرض چند دقیقه پس از تغییر موقعیت فرد رخ دهد. تفاوت در شکل ریه ها و دیواره قفسه سینه نیز نقش دارد. ریه ها معمولاً مخروطی شکل هستند، سمت وابسته قاعده و سمت غیر وابسته راس است. هنگامی که دراز می کشید، ریه های شما در این پیکربندی هستند.

با این حال، دیواره قفسه سینه شکل استوانه‌ای دارد و به دلیل این تفاوت، ریه باید نواحی بالایی خود را بیشتر از قسمت تحتانی گسترش دهد و در نتیجه آلوئول‌های وابسته بیشتر گشاد شده و آلوئول‌های وابسته کمتر گشاد شوند.

ریه‌ای را شبیه ریه تصور کنید، سپس داونهام نشان می‌دهد که چگونه وقتی بیمار در وضعیت مستعد قرار می‌گیرد، وزن به طور یکنواخت‌تر توزیع می‌شود و امکان تهویه بهتر را فراهم می‌کند.

روی هم رفته، در حالت خوابیده به پشت، نیروهای گرانشی، افزایش فشار از ریه مرطوب و مسائل مربوط به تطابق شکل با هم ترکیب می‌شوند و در یک جهت عمل می‌کنند و اثر مضری بر آلوئول‌های وابسته دارند. با این حال، بیمار در معرض به میزان کمتری از این عوارض رنج می برد. مزایای دیگری نیز با وضعیت مستعد رخ می دهد، از جمله:

  • برداشتن بخشی از وزن قلب از ریه وابسته۱۲
  • بهبود سریع، قابل توجه و پایدار در اکسیژن رسانی بیماران مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد با نارسایی قلبی
  • مقداری از وزن محتویات شکم را از قسمت خلفی ریه که تهویه بهتری دارد بردارید۱۳

وضعیت مستعد نیز می تواند به فشار و کشش روی ریه کمک کند، فشاری که نشان دهنده کشش در اسکلت فیبری در هنگام اعمال نیروی باد شده است و فشار افزایش حجم ناشی از نیروی اعمال شده نسبت به حجم استراحت ریه ها است. همچنین التهاب ریه را در بیماران مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد کاهش می دهد۱۴ ممکن است شدت و وسعت آسیب ریه ناشی از تهویه مکانیکی را کاهش دهد.۱۵

از استفاده اولیه از موقعیت یابی در معرض پشتیبانی کنید

تحقیقات فزاینده نشان می‌دهد که موقعیت‌یابی مکان‌های در معرض خطر باید به‌صورت «سیستماتیک» در مدیریت اولیه سندرم زجر تنفسی حاد استفاده شود و به‌عنوان «مانور نجات یا آخرین راه‌حل» حفظ نشود.۱۶ همانطور که در یک بررسی مبتنی بر فیزیولوژی منتشر شده در مجله جهانی پزشکی مراقبت های حیاتی اشاره شد:

شواهد فعلی قویاً تأیید می‌کند که موقعیت مستعد تأثیرات مفیدی بر تبادل گاز، مکانیک تنفسی، محافظت از ریه و همودینامیک دارد، زیرا فشار، استرس و فشار بین ریوی را در سراسر ریه و تخلیه بطن راست توزیع می‌کند.»۱۷

محققان پیشنهاد کردند که به نظر می رسد وضعیت مستعد در اکثر موارد ARDS مفید است و توصیه می کنند که “استفاده زودهنگام از وضعیت مستعد طولانی مدت همراه با استراتژی های محافظت از ریه به طور قابل توجهی مرگ و میر را کاهش می دهد.”۱۸ برای بهترین نتایج، سایر محققان پیشنهاد کرده‌اند که جلسات تهویه اکسپوز باید ۱۲ تا ۱۸ ساعت در هر جلسه طول بکشد و باید زودتر از ۳۶ ساعت پس از تشخیص شروع شود.۱۹

یک مطالعه کوچک روی بیماران مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد مرتبط با ویروس کرونا که نیاز به تهویه مکانیکی در ووهان چین داشتند، نشان داد که دراز کشیدن به مدت ۲۴ ساعت در حالت خوابیده برای ریه‌ها بهتر است.۲۰و۲۱ متأسفانه، علیرغم مزایای بالقوه بسیاری که دارد، موقعیت مستعد یک تکنیک کم استفاده باقی مانده است. یک مطالعه نشان داد که تنها ۱۳.۷٪ از بیماران ARDS، و ۳۲.۹٪ از بیماران ARDS، در وضعیت مستعد خوابیده بودند.۲۲

بیدار شدن نیز مفید است

بسیاری از تحقیقات برای شناسایی مکان های مستعد تنگی نفس بر استفاده از آن در طول تهویه مکانیکی متمرکز شده است. با این حال، حداقل یک مطالعه برای تعیین اینکه آیا برنامه ریزی شده است استفاده از وضعیت مستعد در بیماران بیدار و خود تهویه با سندرم دیسترس تنفسی حاد ناشی از COVID-19 می تواند تبادل گاز را بهبود بخشد و نیاز به تهویه مکانیکی تهاجمی را کاهش دهد.۲۳

تحقیقات قبلی همچنین نشان می دهد که بیماران بیدار تنفس خود به خودی که لوله گذاری نشده اند نیز ممکن است از وضعیت مستعد بهره مند شوند و در نتیجه اکسیژن رسانی بهتری داشته باشند.۲۴ مطالعه دیگری در مورد مراقبت از بیماران مبتلا به کووید-۱۹ بدحال در استان جیانگ سو چین، استفاده از وضعیت بیداری را توصیه کرد، که به گفته محققان، “اثرات قابل توجهی در بهبود اکسیژن رسانی و ناهمگنی ریوی نشان داد.”۲۵

همچنین پیشنهاد شده است که تغییرات فیزیولوژیکی که با وضعیت مستعد رخ می دهد ممکن است در بیماران تنفس خود به خودی نسبت به بیماران لوله گذاری شده مطلوب تر باشد.

مطالعه‌ای در سال ۲۰۰۳ نشان داد که در واقع، وضعیت مستعد منجر به افزایش سریع فشار جزئی اکسیژن یا PaO2 می‌شود، که معیاری برای سنجش میزان حرکت اکسیژن از ریه‌ها به خون در میان بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی است.۲۶ همه بیماران در این مطالعه قادر به اجتناب از تهویه مکانیکی بودند.

در مورد کووید-۱۹، برخی از متخصصان پیشنهاد می‌کنند که همه بیمارانی که بیدار هستند و می‌توانند وضعیت خود را تنظیم کنند، باید به مدت دو تا چهار ساعت، دو تا چهار بار در روز از وضعیت مستعد استفاده کنند.

نحوه استفاده از وضعیت مستعد در خانه

برخی از بیمارستان ها نیز دستورالعمل هایی برای خود انحلال صادر کرده اند که می تواند در خانه برای افرادی که سرفه یا مشکل تنفسی دارند استفاده شود. اگر در تنفس مشکل دارید، به دنبال مراقبت های پزشکی اورژانسی باشید. با این حال، در موارد سرفه یا تنگی نفس خفیف که در خانه درمان می شود، دستورالعمل های بیمارستان المهرست توصیه می کند که زمان زیادی را به پشت دراز نکشید.۲۷و۲۸

درعوض، او پیشنهاد می کند «توسعه [sic] روی شکم و در موقعیت‌های مختلف به بدن شما کمک می‌کند تا هوا را به تمام قسمت‌های ریه‌ها پمپاژ کند. دستورالعمل ها توصیه می کنند موقعیت خود را هر ۳۰ دقیقه تا دو ساعت تغییر دهید، از جمله:

  • دراز کشیدن روی شکم
  • به پهلوی راست خود دراز بکشید
  • نشستن
  • دراز کشیدن به پهلوی چپ شما

این یک راه ساده برای کمک به رفع مشکلات تنفسی در خانه است و اگر شما یا یکی از عزیزانتان در بیمارستان بستری هستید، می توان از آن در آنجا نیز استفاده کرد. اگر ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی شما آن را پیشنهاد نمی کنند، بپرسید که آیا وضعیت مستعد می تواند کمک کند.